ユナイテッド航空585便墜落事故の原因はボーイング737だった! USエアー427便墜落とイーストウインド航空517便急傾斜事故で 解明に10年かかった理由は?

ユナイテッド航空585便墜落事故の原因はボーイング737だった!
USエアー427便墜落とイーストウインド航空517便急傾斜事故で
解明に10年かかった理由は?アレックスビストラムが選ぶ航空機事故とは

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ユナイテッド航空585便墜落事故とは

ユナイテッド航空585便墜落事故は1991年3月3日に起こりました。

ジェネラル・ウェイン・A・ダウニング・ピオリア空港発
ステープルトン国際空港経由
コロラド・スプリングス空港行きでした。

到着地であるコロラド・スプリングス空港滑走路35への最終進入を行っていた時に突然機体は制御不能になり、異常事態発生から9秒後、滑走路から4マイルほどのワイドフィールドに急降下し213ノット (394 km/h)で墜落。
乗員乗客25人は全員死亡した。

機体はボーイング737-291(N999UA)でした。
1982年にフロンティア航空へ納入、1986年にユナイテッド航空が購入して、事故当時、総飛行時間は26,000時間ほどでした。

機長は52歳の男性でユナイテッド航空で10,000時間以上乗務しており、手順に厳格に従う良いパイロットだと同僚からも尊敬されていました。
副操縦士は42歳の女性で、4,000時間以上の飛行経験があり、機長からも信頼されていました。

事故当初の報告書は

事故当初、ボイスレコーダーを回収し、記録されたデータ
(機首方位(英語版)、高度、対気速度、標準加速度、マイクロフォン・キーイング)は確認できるも、

墜落時の方向舵と補助翼、スポイラーについての記録がなく
なぜ突然機体が急降下したのかは解明できなかった。

最初の報告書(1992年12月8日発行)は

国家運輸安全委員会は、徹底した調査を行ったがユナイテッド航空585便が何故、制御不能に陥ったかを充分に説明できるだけの証拠を特定できなかった。

となっている。

USエアー427便墜落事故とは

ユナイテッド航空585便墜落事故から約3年後の
USエアー427便墜落事故は1994年9月8日に起こりました。

シカゴのオヘア国際空港発ピッツバーグ国際空港経由
フロリダ州ウエストパームビーチ到着の定期便でした。

経由地のピッツバーグ国際空港の手前で墜落した。
ピッツバーグ国際空港に進入中に前にいるデルタ航空1083便の乱気流に入り込んでしまう。

3回の揺れとクリック音に続いて更に1回大きな揺れの後、失速し
機体はロールし続けて機首からまっ逆さまに落ちていった。
後に発見された速度計の表示は264ノット (489 km/h)、
時刻は午後7時03分25秒で後方乱気流に入ってから28秒後でした。

乗員乗客132人全員が死亡。

機体は、ボーイング737-3B7(N513AU以前はN382AU)
1987年に納入され、CFM56-3B2エンジン2基を搭載し、
飛行時間は約16,800時間

機長、副操縦士のどちらも非常に経験豊かで、
約12,000時間と約9,000時間の飛行経験があった。

事故原因は、アメリカ国家運輸安全委員会(NTSB)で調査を行った。FAAやボーイング社、USエアー、USエアーのパイロット組合など関係各所が動員されて調査したが、
いろいろな計器記録やデータを精査するも
方向舵に問題があったと思われるも、方向舵の不具合の原因か人為的ミスなのか特定するには、証拠不十分となった。

しかし、NTSB史上最長の4年半以上の末に
1999年3月24日最終報告を公表することになりました。

それは1996年6月9日に発生したイーストウインド航空517便急傾斜事故が起こったことで原因がわかったためでした。

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イーストウインド航空517便急傾斜事故とは

イーストウインド航空517便急傾斜事故は、1996年6月9日に起こりました。
トレントン・マーサー空港発リッチモンド国際空港行きでした。

到着するリッチモンド国際空港の最終アプローチ中に機体が大きく右に傾いた事故が起こりました。
無事に着陸できましたが、1名が軽傷を負った。

機体はボーイング 737-2H5(N221US)

乗務員5名(運航乗務員:2名、客室乗務員:3名)

事故の概要は

事故当時517便は対気速度約250 ノット (460 km/h; 290 mph)、高度約4,000 フィート (1,200 m)で飛行。
その時、飛行機が大きく右に傾き、操縦不能になった。

クルー達は水平に戻すためエルロンを操作し、
飛行機は30秒後に自分自身で水平に戻った。

緊急時のチェックリストを実行しようとした時、
再び機体が大きく右に傾き、30秒後に水平に戻った。

その後ボーイング737型機の方向舵は特定の状況下では方向舵が
操縦士の操作とは逆方向に動いてしまうというラダーリバーサル現象が発生することが判明した。

この事故が起こり、無事に着陸できたことで、
過去のユナイテッド航空585便墜落事故とUSエアー427便墜落事故の原因がわかることになりました。

機体が同じ、ボーイング737型。
どちらも方向舵が原因ではないかとはわかっていました。

しかし、方向舵の不具合なのか、人為的ミスなのかは
分かっていませんでした。

ところが、ボーイング737型機の方向舵は特定の状況下では方向舵が操縦士の操作とは逆方向に動いてしまう。

特定の状況下にならないと操縦士の捜査と逆方向に動いてしまうことがわからなかったからでした。

そして、USエアー427便墜落事故は1999年3月24日に最終報告を公表しました。

「NTSBは、USエアー427便の事故原因は方向舵が一杯に切られて機体が制御不能に陥ったことだと結論する。方向舵の舵面は、方向舵の主負荷制御装置サーボ弁の副スライドがサーボ弁外筒に対して中立位置から外れた位置で固着したことと主スライドが過大動作したことから、パイロットの操作とは逆向きに動いたと考えるのが最も確からしい」

その後のボーイング737

ボーイング737(全型式)の事故としては犠牲者数の多さで発生当時史上2位でした。

USエアーはNTSBに対し操縦士に交差速度と方向舵を一杯に切った状態からの回復に関して訓練を施すべきだと提言し
この結果、各社の操縦士は速度190ノット (350 km/h)以下で補助翼の利きが不十分な状態における操縦法について注意と訓練を受けた。
ボーイング社は737型機の方向舵が飛行中意図しない動作を起こす場合がある点について公判上で争うことを最終的に断念した。

ボーイング社は方向舵制御装置を再設計して冗長な予備系を付加することに同意し、世界中の737型機全てに対してこの改修を無償提供した

USエアーの元パイロットで427便事故の原因調査に参加したジョン・コックスは、ボーイング社の設計変更以来、方向舵の逆動事故が起きていないことがNTSBが正しかったことの証明だと2016年に述べている。

アレックスビストラムが選んだユナイテッド航空585便墜落事故

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驚いた墜落事故原因はバージェン航空301便墜落事故

速度計のトラブルによって墜落した事故

1996年2月6日に起こった事故です。

ドミニカ共和国 プエルト・プラタ発ガンダー、ベルリン経由
フランクフルト行き

乗客乗員189人全員死亡した。

速度計のトラブルによって墜落した事故

航空機の速度は遅すぎたら墜落
速すぎると空中分解してしまいます。

機長の速度計が間違っていて、それを信じてしまった機長は
警告で早すぎると表示され、速度を落としたため
実際には、速度が遅すぎて墜落してしまった。

その墜落した理由とは、ハチの巣でした。
速度計を図るピトー管をハチの巣で塞いでしまったため
機長の速度計を狂わせてしまい、飛行機は墜落してしまったのでした。

ミステリアスな事故はブリティッシュ・エアウェイズ38便の事故

事故原因が消えてしまった事故

2008年1月17日午後12時34分(現地時間)
イギリス、ロンドンのロンドン・ヒースロー空港で発生した航空事故

ブリティッシュ・エアウェイズ38便は

中華人民共和国の北京首都国際空港発
イギリス、ロンドンのロンドン・ヒースロー空港着

事故を起こしたボーイング777は
開発されて13年間1度も事故はなく世界一安全な航空機と言われていた。

しかし、ブリティッシュ・エアウェイズ38便は、27L滑走路の手前2 マイル (3.2 km)、高度600 フィート (180 m)の地点で
両エンジンが停止、急激に高度を落とし滑走路の手前300mの不整地へ墜落してしまった。

ベテラン機長により、幸いなことに死者は出なかった。

機体も残っていて、乗員も生きているため、原因究明は容易だと思われたが、中々特定することができなかった。

原因となったエンジン出力を落としてしまった意外なモノは
燃料タンクの中に氷が発生してしまったのではないか。

北京からロシア上空を通ってロンドンに向かったブリティッシュ・エアウェイズ38便は
上空の温度がマイナス30度からマイナス20度の

マイナス30度に冷やされた燃料はマイナス20度以上に上昇すると
氷に粘り気が出てパイプに付くということがわかった。

さらに強風にあおられて出力を一気に上げたことで燃料パイプの氷が一気に流れ、パイプを塞いでしまったことでエンジンへの燃料供給がストップし、エンジンが止まってしまったということが判明した。

そして、事故発生後、調査の段階では原因であった氷は
溶けてなくなってしまい原因追究が難しくなってしまったのでした。

その後、エンジンメーカーが設計を変更して
氷が付着してもすぐに溶けるようにして問題を解決したそうです。

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